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Pré-inscription

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Nom + Prénom

Jean Exemple

Fonction

Responsable

Téléphone

026 000 00 00

Contact

jean@exemple.ch

Crèche Mille-Pattes - Pré-inscription

Demande d’inscription sur la liste d’attente - Crèche Le Mille-Pattes

Données sur l'enfant

Nom
Sexe
MM slash JJ slash AAAA
Domicile chez
Adultes vivants avec l'enfant
Autorité parentale conjointe
Droit de garde de l’enfant, si les parents sont séparés

Précision sur la demande

MM slash JJ slash AAAA
Motif du besoin du placement en crèche
Moyen de garde/d’accueil au moment de la demande d’inscription

Précision sur la fréquentation (à cocher SVP), au minimum deux demi-jours ou une journée fixe

Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Etes-vous flexible quant aux jours ou demi-jours souhaités ?
Acceptez-vous une place avec moins de jours ou demi-jours ?

Données sur les responsables légaux

Premier représentant légal

Veuillez cocher la personne concernée par les informations ci-après
Nom
Adresse
Situation professionnelle
Avez-vous plusieurs employeurs ?

Second représentant légal

Veuillez cocher la personne concernée par les informations ci-après
Nom
Adresse
Situation professionnelle
Avez-vous plusieurs employeurs ?

Annexes

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