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Autorisation de sortie du territoire

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Nom + Prénom

Jean Exemple

Fonction

Responsable

Téléphone

026 000 00 00

Contact

jean@exemple.ch

Contrôle des habitants - Autorisation de sortie du territoire

Autorisation de sortie du territoire suisse délivrée à un(e) mineur(e) par les personnes responsables.

Les parents

Mère

Nom
MM slash JJ slash AAAA

Père

Nom
MM slash JJ slash AAAA

Certifient avoir le plein exercice de la puissance parentale sur le/la mineur(e) désigné(e) ci-dessous :

Nom
MM slash JJ slash AAAA
Adresse
MM slash JJ slash AAAA

Annexes

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